Anwaltskanzlei Brückner – Fragebogen Verkehrsunfall

Seite "Auftraggeber/Mandant"

Auftraggeber/Mandant

Halter*

Adresse (Halter)*

Telefon/Fax (Halter)*

E-Mail (Halter)

Fahrer*

Adresse (Fahrer)

Telefon/Fax (Fahrer)*

E-Mail (Fahrer)*

IBAN*

BIC*

Rechtsschutzversicherung*

Rechtsschutzversicherung-Nr.*

Haftpflichtversicherung*

Haftpflichtversicherung-Nr.

Fahrzeug*

Kennzeichen*

Vorsteuerabzugsberechtigung des Halters?*

Nein

Wenn Sie beim dem Unfallverletzt wurden, tragen Sie bitte Ihren behandelnden Arzt ein (Name, Adresse)

Seite "Unfallgegner"

Halter*

Adresse (Halter)*

Fahrer*

Adresse (Fahrer)*

Versicherung und Schadennummer (falls bekannt)

Fahrzeug*

Kennzeichen*

Seite "Weitere Informationen"

Polizei*

Aktenzeichen*

Zeugen (Name, Adresse, Telefon)

Unfallort (Ort, Straße, Richtung)*

Unfallzeitpunkt (Tag, Uhrzeit)*

Skizze und kurze Beschreibung des Unfalls*

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